Zaburzenia nerwicowe

Przedstawione wcześniej psychodynamiczne, poznawczo-behavioralne i biologiczne koncepcje zaburzeń nerwicowych nie muszą być ze sobą sprzeczne, jeśli przyjmie się, że przeżycia psychiczne, będące funkcją działania ośrodkowego układu nerwowego, zależą również od subiektywnych znaczeń, jakie mają okreslone tresci dla jednostki. Obraz świata i samego siebie kształtuje doświadczenie życiowe i własna aktywność ale zależy on również od sprawmności OUN. Wzajemne związki procesów psychicznych i neurofizjologicznych mają również eksperymentalne uzasadnienie.
Morski ślimak Aplysia o stosunkowo prostej budowie układu nerwowego stał się wdzięcznym obiektem badań nad mechanizmami uczenia się. Kandel zdołał zrobić z nim to samo co Pawłow z psami - wyuczył go odruchu warunkowego, polegającego na cofaniu skrzeliny do jamy płaszczowej oraz opisał mechanizmy związanych z tym zjawiskiem procesów biochemicznych. Z jego eksperymentów wynika że połączenie synaptyczne wzmacnia i trwale zmienia regulacja ekspresji genu związanego z uczeniem się. Zdaniem Kandela należy przy tym rozważyć w jakim stopniu określony proces biologiczny determinują czynniki genetyczne, rozwojowe, toksyczne, infekcyjne, środowiskowe czy społeczne. Co więcej, uważa on że neurobiologia może przyczynić się do renesansu psychoanalizy,,opartej po uwzględnieniu badań neurofizjologicznych - na bardziej weryfikowalnych hipotezach. Cooper przypomniał, że Freud wykorzystywał odkrycia i koncepcje z innych dyscyplin naukowych, dodając że wprawdzie postępy neurobiologii od wieków zaciesniają  granice rzeczywistości psychicznej, jednak nie istnieje niebezpieczeństwo, że ona zaniknie. Nauki psychobiologiczne wyjaśniają rzeczywistość na innym poziomie niż psychologia.
Dobry przykład integrowania informacji dotyczących neuroscience i psychoterapii stanowią także eksperymenty przeprowadzone na małpach (Suomi 1991). W jednym z nich stwierdzono, że oddzialenie małej małpki od matki powoduje wiele zaburzeń w jej zachowaniu, które mogą ustąpić, jeśli zostanie ona oddana pod opiekę sprawnej społecznie innej młodej małpki, która spełni funkcję swego rodzaju terapeuty. Zauważono jednak, że te wychowane przez rówieśniczki małpki reagowały nawrotem objawów w stresujących sytuacjach, a separacja w 6 miesiącu życia powodowała wyższe stężenie kortyzolu i ACTH niż u małpek wychowywanych przez swoje matki. Wyniki te wskazują na niekorzystne skutki doświadczeń separacji oraz na pewne możliwości zmniejszenia ich konsekwencji przez swego rodzaju oddziaływanie ?terapeutyczne?. Jeszcze ciekawsze są wyniki drugiego eksperymentu. Jedynie około 20% małych małpek reagowało depresyjnie na krótkotrwałą separację, co wyrażało się zwiększeniem stężenia kortyzolu, ACTH oraz wzrostem przemiany noradrenaliny. Sugeruje to, że wymieniona grupa osobników cechowała się większą wrodzoną skłonnością do takich reakcji. Mogła być ona jednak w pewnych przypadkach przezwyciężona. Z badań tych wynika, że doświadczenia życiowe powodują pewne zmiany biochemiczne, które w zależności od zaistnienia innych czynników rozmaicie wpływają na psychiczne funkcjonowanie jednostki.

Przełomem w podejściu psychiatrycznym do zaburzeń nerwicowych stało się doniesienie Kleina (1964) który stwierdził, że objawy w postaci nagle zaczynających się napadów lęku panicznego można, w odróżnieniu od innych rodzajów lęku leczyć imipraminą - trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym. Stanowiło to ważny argument przemawiający za słusznością podnoszonej znacznie wcześniej hipotezy o odmienności lęku panicznego i innych rodzajów lęku. Traktowanie zaburzeń panicznych jako specyficznej jednostki chorobowej ugruntowały prace wykazujące, żśe napadom lęku skutecznie zapobiega alprazolam. Jest on znacznie lepiej tolerowany niż imipramina, co spowodowało znaczny wzrost zainteresowania pacjentów i lekarzy stosowaniem go w zaburzeniach paniczny ch. Z czasem udokumentowano skuteczność kontrolowania napadów paniki za pomocą innych niż alprazolam benzodiazepin (głównie klonazepamu), a także innych niż impiramina leków przeciwdepresyjnych, przede wszystkim klomipraminy oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (najlepiej opisano działanie fluksetyny, fluwoksaminy i paroksetyny). Dalsze argumenty przemawiające za biologicznym uwearunkowaniem zaburzeń poanicznych zyskano na podstawie spektakularnych wyników wczesnych badań genetycznych. Crowe Noves i Paulua (1983) stwierdził je u 24.7 % krewnych pierwszego stopnia i 2,3% w grupie kontrolnej, w innych badaniach zzyskiwano odpowiedniko wartości (2-21%, versus 2-4%, por Fyer, Mannuzza, Coplan, 1995), który stwierdził 31% (4-13 par) zgodności zachorowania w grupie bliźniaków jednojajowych i 0 (0-16) zgodności u dwujajowych. Ponadto okazało się, że u osób mających skłonnność do napadów paniki objawy te można eksperymentalnie wywołać za pomocą pewnych substancji kofeiny, mleczanu sodu, dwutlenku węgla.
Wyniki badań sugerujące przewlekły charakter zaburzeń lękowych, okreslanych wcześniej mianem nerwicy lękowej, stanowią zdaniem zwolenników ich biologicznej etiologii kolejny argument przemawiający za słusznością ich koncepcji. Zarówno 20-letnia katamneza z 1950 (Wheeler i wsp.) jak i 5-letnia z 1980 roku (Noyes i wsp.) wskazują, że objawy nerwicy lękowej w pełni ustępują jedynie u 12% chorych. Większość z badan nie spełnia aktualnych wymagań metodologicznych stosowanych w naukach przyrodniczych, ponieważ są one bardzo trudne do zastosowania w psychoteraplii (np. odpowiednie grupy kontrolne, losowy dobór terapeutów i pacjentów).
W niniejszym podrozdziale przedstawiono dane dotyczące zaburzeń nerwicowych, które są najlepiej zbadane. Nie kwestionując znaczenia osiągnięć nauk neurobiologicznych i psychofarmakologii w omawianej dziedzinie, należy jednak pamiętać, że oddziaływania biologiczne nie są w stanie pomóc w przypadku problemów chorobowych dotykających sfery psychicznych przeżyć (pragnień, obaw, konfliktów, wspomnień trudnych wydarzeń). Przede wszystkim należy jednak pamiętać, że zdecydowana większość badań wykazujących skuteczność działania leków obejmuje stosunkowo krótki okres, a po ich odstawieniu często występują nawroty objawów.

Terapia behawioralna opiera się na ustaleniach psychologii eksperymentalnej, dotyczących praw rządzących procesami uczenia się. Objaw nerwicowy jest w tym ujęciu rozumiany jako patologiczna reakcja na określone bodźce, a leczenie polega na uczeniu pacjenta prawidłowych reakcji. Istotę tego podejścia terapeutycznego dobrze ilustruje klasyczna w takim przypadku technika systematycznej desensybilizacji, szeroko stosowana w leczeniu fobii. Na wstępie pacjent uczy się metod zmniejszania niepokoju i napięcia psychicznego za pomocą ćwiczeń relaksacyjnych, następnie ustala listę budzącychlęk bodzców układa ją w kolejności od najsłabszych po najsilniejsze. W trakcie sesji terapeutycznych terapeuta poleca pacjentowi wyobrażenie sobie jednej z sytuacji, które budzą lęk, uwzględniając ustaloną wcześniej listę. Gdy  zauważa przejkawy niepokoju, wówczas zaleca pacjentowi wykonanie poznanego wcześniej ćwiczenia relaksacyjnego w celu ich opanowania. W trakcie kolejnych sesji w analogiczny sposób opanowuje się poszczególne objawy. Na podobnych zasadach opiera się wiele technik behawioralnych. Stosunkowo często obejmują one ćwiczenie kontaktu z budzącymi lęk sytuacjami w naturalnym środowisku. W opanowaniu lęku mogą im pomagać terapeuci lub bliskie osoby. Istotny element tych samodzielnych prób stanowi zapisywanie przez pacjenta ustalonych zadań i wyników prób ich realizacji. Obecnie terapia behawioralna jest blisko związana z terapią poznawczą , opartą na ustaleniach psychologii poznawczej. Ten wyrosły z behawioryzmu kierunek uwzględnia w swoich badaniach nie tylko możliwe do empirycznego badania reakcje człowieka na bodźce ale również hipotgetyczne schematy poznawcze, czyli możliwe do naukowego badania mechaniz y przetwarzania informacji przez psychikę jednostki. Podstawowe założenia tego podejścia, zyskującego sobie coraz większe uznanie w psychiatrii, zostały przedstawione . Ze względu na znaczne powiązania obu terapii, coraz częściej określa się je łącznie jako poznawczo-behawioralne terapie lub poznawczo-behawioralne podejście.
Terapia poznawcze stosowana jest zwykle w ściśle określony sposób przez odpowiednio przeszkolonych terapeutów. W nielicznych doniesieniach na temat zasad stosowania podejścia poznawczego w pierwszym kontakcie z chorym  zwraca się uwagę na informowanie pacjenta o naturze występujących u niego zaburzeń.
Terapia poznawcze również opiera się na teorii uczenia, ale koncentruje się na ukształtowanych w psychice jednostki hipotetycznych strukturach poznawczych, które wpływają na reakcje emocjonalne i zachowania jednostki. Podstawowym założeniem jest uznanie, że sposób myślenia - interpretacji przeżyć wpływa na uczucia i sposób zachowania jednostki. Zakłócenie przetwarzania informacji powoduje nieprawidłowości w schematach myślenia, wyobrażeniach i wypowiedziach

Ogół psychiatrów i psychoterapeutów opierających się w swej pracy na zasadniczych ustaleniach psychoanalizy, którzy jednocześnie różnią się w wielu szczegółowych kwestiach oraz w stopniu realizowania klasycznych psychoanalitycznych koncepcji, prezentuje tzw. podejście psychodynamiczne. Jest to popularna orientacja teoretyczna w USA i wielu krajach Europy Zachodniej. W Polsce orientacja ta - znana i wykorzystywana przez wielu psychiatrów i psychoterapeutów - nie została jednak szerzej spopularyzowana w społeczeństwie.
Według tego podejścia (por. Kokoszka 1997a) objawy nerwicowe rozumiane są jako przejawy zakłóceń wewnętrznej równowagi psychicznej, spowodowane nieświadomymi treściami i procesami psychicznymi. Przedstawiciele tej orientacji uważają, że naturalne funkcjonowanie psychiczne człowieka obejmuje nie tylko sfery, z których dana osoba w pełni zdaje sobie sprawę, ale również sfery  nieświadome, ukrywające trudne do zniesienia wspomnienia, potrzeby i konflikty. Ich uświadomienie zakłócałoby optymalne funkcjonowanie człowieka, dlatego istnieją tzw. mechanizmy obronne, które utrzymują poza świadomością treści zagrażające świadomemu spostrzeganiu samego siebie. Najważniejszy z tych mechanizmów -tzw. wyparcie - polega na usuwaniu treści lub uczuć i utrzymywaniu ich poza świadomością, Jeśeli mechanizm ten nie działa w pełni efektywnie, uruchamiane są dodatkowe mechanizmy obronne, wspomagające wyparcie i ograniczające przenikanie z nieświadomości trudnych do zniesienia treści i uczuć. Najważniejsze mechanizmy obronne, których znajomość jest przydatna w rozumieniu osób z objawami nerwicowymi, zawiera tabela (s. 26, 27) opracowana na podstawie zestawienia Meissnera (1985). Jeśli również i one okazują się nieskuteczne, wówczas - w celu utrzymania poza świadomością treści, uczuć lub konfliktów zagrazających świadomemu obrazowi własnej osoby, powstaje objaw nerwicowy. Pełni on taką samą  funkcję jak mechanizmy obronne - zmniejsza świadomie doznawany lęk lub inne trudne do zniesienia uczucia. Działanie takie określa się jako ?pierwotne korzyści z objawu? (objaw jest łatwiejszy do zniesienia niż jego przyczyna). Natomiast ?wtórne korzyści z objawu? wynikają z reakcji otoczenia na objawy nerwicowe, które służą zredukowaniu nerwicowych trudności. Na przykład rezygnacja z planowanego wcześniej, dłuższego wyjazdu służbowego, spowodowana objawami nerwicowymi małżonka, wyzwolonymi przez ten wyjazd, których przyczyną jest leżący u podłoża objawów nieświadomy lęk przed samodzielnym funkcjonowaniem.
Opisane mechanizmy funkcjonowania psychiki i powstawania objawów nerwicowych w podejściu psychodynamicznym uznawane są za uniwersalne i obejmujące wszystkich ludzi, u których w pewnych okolicznościach występują symptomy nerwicowe.
?Mechanizmy obronne to wzorce uczuć, myśli lub zachowań, które są względnie bezwiedne (nieświadome) i powstają w odpowiedzi na postrzegane psychiczne niebezpieczeństwo. Celem ich jest ukrycie lub złagodzenie konfliktów lub przyczyn stresu, które wywołują lęk?.

Objawy zaburzeń nerwicowych są trudne do jednoznacznego zdefiniowania, a ich rozpoznanie może w praktyce sprawiać znaczne problemy, ponieważ pojedyncze, izolowane i szybko przemijające objawy nerwicowe mogą występować także u osób zdrowych psychicznie. Ponadto, zazwyczaj występują zespoły podobnych objawów, które różnią się przede wszystkim dominującymi symptomami. Co więcej, w ostatnich kilkudziesięciu latach w sposób istotny zmieniano klasyfikacje zaburzeń nerwicowych, przy czym nowe systemy klasyfikacyjne były konsekwencją decyzji w znacznym stopniu arbitralnych i kontrowersyjnych, które nie były i nie są respektowane przez wszystkie środowiska zajmujące się leczeniem i pomocą psychologiczną osobom cierpiącym na zaburzenia nerwicowe.
Objawy zaburzeń psychicznych najprościej można ująć jako ?fakty dające się stwierdzić w wywiadzie, bezpośrednim badaniu lub obserwacji, stanowiącej odchylenia od prawidłowych czynności psychicznych? (Jaroszyński, 1993, s.7). W tradycyjnej psychopatologii objawy ilościowo różniące się od prawidłowych przeżyć nazywane są homonomicznymi, a odmienne jakościowo - heteronomicznymi. Objawy nerwicowe należą do pierwszej kategorii w zaburzeniach psychicznych; występują one z istotnie większą częstością i(lub) intensywnością niż w szeroko rozumianych stanach fizjologicznych.
Powszechne przyjęcie danej klasyfikacji zaburzeń nerwicowych utrudnia fakt, że obecnie w psychopatologii klinicznej współistnieją różne podejścia. Zdaniem autorów renomowanego oksfordzkiego podręcznika psychiatrii (Gelder, Gath, Mayou, 1993) można wyróżnić trzy zasadnicze podejścia w psychopatologii:
1. Fenomenologiczne - koncentruje się na opisie obserwowanych zaburzeń psychicznych, dążąc do zminimalizowania przyjmowanych założeń teoretycznych. Metoda fenomenologiczna ogranicza przedmiot poznania do opisu istotnych stanów rzeczy. Fenomenologia ze swej natury nie zajmuje się ustalaniem związków przyczynowo-skutkowych.
2. Psychodynamiczne - punktem wyjścia jest opis przeżyć pacjenta oraz jego zachowań, które rozumiane są na podstawie postulowanych nieświadomych mechanizmów, obserwowanych w praktyce terapeutycznej.
3. Eksperymentalne -koncentruje się na gromadzeniu faktów ustalanych na podstawie badań, przeprowadzonych zgodnie z wymaganiami metodologicznymi obowiązującymi obecnie w naukach przyrodniczych.
W psychoterapii nerwic stosowane są również podejścia, które opierają się na określonych psychologicznych bądź filozoficznych koncepcjach dotyczących prawidłowego funkcjonowania psychicznego, a nie na psychopatologii - opisie i rozumieniu zaburzeń psychicznych. Psychoterapia według takich orientacji prowadzi do bardziej prawidłowego funkcjonowania pacjenta.
Obowiązująca obecnie na świecie klasyfikacja ICD-10 uwzględnia przede wszystkim podejście fenomenologiczne i stosunkowo nieliczne wyniki badań empirycznych. Opracowując ją, świadomie zrezygnowano z uwzględnienia którejkolwiek z funkcjonujących aktualnie koncepcji wyjaśniających mechanizmy powstawania zaburzeń nerwicowych, ponieważ żadna z nich nie spełnia kryteriów dobrze udokumentowanej teorii, przyjmowanych w innych spejalnościach medycznych. Konsekwencją tych rozstrzygnięć jest wyróżnienie w obowiązującej klasyfikacji wielu jednostek chorobowych, które obejmują zespoły dość precyzyjnie opisanych objawów. Rozwiązanie to ma jednak dwa istotne ograniczenia. Po pierwsze, prowadzi do wyróżnienia wielu, często współwystępujących ze sobą zaburzeń. Po drugie, nie jest przydatne w zrozumieniu przeżyć w stanach chorobowych. Co gorsze zdystansowanie się w klasyfikacji ICD-10 do istniejących koncepcji rozumienia tych przeżyć, jakie proponują podejście psychodynamiczne i inne szkoły psychoterapii, można odebrać jako poparcie do podejścia redukującego zaburzenia nerwicowe do wyłącznie biologicznych zaburzeń. W konsekwencji obecna klasyfikacja może się przyczynić do niedoceniania znaczenia czynników natury psychologicznej zarówmno w powstawaniu, jak i w leczeniu zaburzeń nerwicowych.